問診票
（初診の方）
問診票はWebでご記入いただけます。先にご記入いただくと、診療がスムーズに進みます。
ほかの医療機関で受けた検査の結果などがあれば、一緒にお持ちください。
治療を始めるときに、婚姻関係を確認できる書類（3か月以内の戸籍謄本、または世帯全員の住民票。コピー不可）が要ります。初診の流れと持ち物は初めての方へをご覧ください。
凍結胚・凍結精子の
延長／廃棄
保険が適用できる場合
条件にあてはまる方は、保険が使える場合があります。
- 保険での採卵で凍結した胚である
- 保険で胚移植を行った、または行う予定がある
保険が使えるかどうか分からないときは、お電話（03-3440-5562）でお尋ねください。
-
保存を延長する（保険の方）
- ご来院
- 更新月のあいだにご予約をお取りのうえ、ご来院ください。診察で医師とご相談のうえ、同意書をご提出いただいて手続きは完了です。
- 郵送
- できません
- 使う書類
- 凍結保存延長の同意書（保険の方）（PDF） 来院時にご提出
-
保存を延長する（自費の方）
- ご来院
- ご来院のうえ、診察で医師とご相談いただき、同意書をご提出いただいて手続きは完了です。
- 郵送
- 条件つきでできます原則はご来院です。やむを得ない事情でご来院が難しいときは、先にお電話をいただければ郵送でも承ります。
- 使う書類
- 凍結保存延長の同意書（自費の方）（PDF） 来院時にご提出 凍結保存延長を郵送でご希望の方（PDF） 郵送でご提出（事前にお電話）
-
廃棄を希望する
- ご来院
- ご来院のうえ廃棄同意書をお出しいただければ、その場で手続きは完了です。
- 郵送
- 条件つきでできますご来院が難しいときは、必ず先にお電話をください。そのうえで郵送でも承ります。
- 使う書類
- 凍結保存胚及び配偶子（卵子・精子）廃棄における同意書（PDF） 来院時にご提出郵送も可（事前にお電話）
妊娠の転帰報告
当院で不妊治療を受けて妊娠された方に、そのあとの経過のご報告をお願いしています。
いただいた内容は、お名前を伏せて日本産科婦人科学会へ報告することになっています。用紙は、卒業のとき（当院での治療を終えて、出産される施設へ移られるとき）にご説明とあわせてお渡ししています。用紙のかわりに、下のカードからWebでもご報告いただけます（用紙をなくしてしまったときも、こちらをお使いください）。
妊娠の転帰報告（ART個別調査票） 卒業のときにお渡しした用紙のかわりにお使いいただけます不妊治療費の助成
（受診等証明書）
東京都にお住まいで保険の体外受精・顕微授精を受けた方は、東京都の不妊治療費助成を申請できることがあります。
申請には、当院が記入する受診等証明書が要ります。対象になるか、申請の期限、助成のあとに残る負担、そろえる書類と、お住まいの区の上乗せの助成を、下のページで確かめられます。
東京都の不妊治療費助成 対象・期限・書類の確認と、23区の上乗せの助成郵送先
（郵送でご提出の方へ）
延長・廃棄の手続きは、原則はご来院です。やむを得ない事情で郵送をご希望のときは、先にお電話をください。保険の方の延長は、郵送では受け付けていません。
- 住所
- 〒108-0074 東京都港区高輪4-24-58 サマセット品川東京 1F
- 宛名
- 城南レディースクリニック品川 宛
- お問い合わせ
- 03-3440-5562
郵送できる書類
- 凍結保存延長を郵送でご希望の方自費の方で、事前にお電話でご連絡いただいた場合
- 凍結保存胚及び配偶子（卵子・精子）廃棄における同意書事前にお電話でご連絡いただいた場合
- 妊娠の転帰報告（ART個別調査票）
郵送できない書類
- 凍結保存延長の同意書（保険の方）更新月のあいだにご予約をお取りのうえ、ご来院ください